Vai trò Troponin trong đánh giá nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật ngoài tim

Tăng men tim sau phẫu thuật ngoài tim là yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày sau mổ. Theo một tổng kết [1,2], hằng năm có > 300 triệu bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 45 tuổi, có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Có 92% bệnh nhân sau mổ không tăng men tim, tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 1.1%. Có khoảng 8% bệnh nhân tăng men tim sau mổ do nhồi máu cơ tim (3.3%) và tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ (4.6%), tỉ lệ tử vong của nhóm này là 8% - 12%, cao gấp 7 đến 10 lần nhóm không tăng men tim sau mổ.

Tăng troponin trước mổ vượt quá giới hạn trên bình thường là yếu tố tiên đoán tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên gần 1000 trường hợp phẫu thuật chương trình ngoài tim, bệnh nhân có cTnT-hs > 14 ng/L trước mổ có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 6.9% so với 1.2% (tăng gần 6 lần) bệnh nhân có cTnT-hs < 14 ng/L (p< 0.001)[3].

Xét nghiệm troponin trước và sau mổ giúp phát hiện nhồi máu cơ tim/tổn thương cơ tim cấp sau mổ. Theo khuyến cáo năm 2022 của hội Tim châu Âu (ESC) về đánh giá biến chứng tim mạch chu phẫu, những trường hợp sau có chỉ định đo troponin ngay trước mổ, ngày thứ 1 và thứ 2 sau mổ khi tiến hành phẫu thuật có nguy cơ trung bình và cao:

- Có bệnh tim mạch đã được chẩn đoán trước đây

- Có yếu tố nguy cơ tim mạch: ≥ 65 tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch.

- Có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh tim mạch

Trường hợp bệnh nhân từ 45 – 65 tuổi, không có bệnh tim mạch trước, không có yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch thì xét nghiệm cTn-hs khi bệnh nhân cần làm phẫu thuật loại nguy cơ cao.

Tổn thương cơ timsau mổ ngoài tim được định nghĩa là tổn thương cơ tim cấp (với tăng phóng thích men tim troponin) có hoặc không có kèm triệu chứng và có hoặc không có kèm thay đổi ECG hoặc bằng chứng hình ảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim. Có 90% trường hợp bị bỏ sót do bệnh nhân không có triệu chứng sau mổ khi mà còn thuốc mê hoặc thuốc giảm đau. Tần suất chiếm khoảng 15.6% trường hợp sau mổ ngoài tim. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân này cao (10%). Tổn thương cơ tim sau mổ thường ít có liên quan đến triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, tuy nhiên bằng chứng gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân có tổn thương cơ tim cấp sau mổ độc lập với triệu chứng lâm sàng.

Tăng troponin sau mổ ngoài tim có thể do nguyên nhân: (1) tại tim như thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim mất bù, rối loạn nhịp nhanh (chiếm 85% trường hợp); và (2) ngoài tim như nhiễm trùng huyết, thuyên tắc phổi, đột quỵ hoặc chấn thương (chiếm 15% trường hợp).

Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ ngoài tim được định nghĩa khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo một trong các dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim cấp như:

- Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim

- Thay đổi ST-T mới hoặc block nhánh trái mới xuất hiện

- Sóng Q bệnh lý

- Bằng chứng hình ảnh của mất sống còn cơ tim mới hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

- Có huyết khối trong lòng mạch vành qua thông tim hay tử thiết.

Tóm lại, xét nghiệm nhiều lần cTn-hs giúp tiên đoán nguy cơ biến chứng tim mạch và phát hiện tổn thương cơ tim sớm sau phẫu thuật ngoài tim, giúp xử trí sớm và góp phần cải thiện tử vong sau mổ.

Tài liệu tham khảo:

1. Weiser TG, et al. Bull World Health Organ 2016;94:201-209

2. Devereaux PJ, Sessler DI. N Engl J Med 2015;373:2258-2269.

3. Weber, M. et al. (2013). Eur Heart J 34:853 – 862.

4. Halvorsen S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. European Heart Journal (2022) 43, 3826–3924.Https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270.