Những điểm quan trọng trong siêu âm đánh giá tim phải ở Người lớn theo hướng dẫn ASE 2025

1.Tổng quan về đánh giá tim phải

• Tim phải đóng vai trò quan trọng trong nhiều bệnh lý tim mạch, đặc biệt là tăng áp phổi (PH).

• PH hiện nay được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình > 20 mmHg, thay đổi so với ngưỡng cũ > 25 mmHg.

• Siêu âm tim là công cụ quan trọng để phát hiện sớm, đánh giá huyết động, theo dõi diễn tiến và tiên lượng PH.

• Tuy nhiên, việc đánh giá tim phải chưa được chuẩn hóa đầy đủ do thiếu dữ liệu tham chiếu và kinh nghiệm lâm sàng.

2. Các thông số quan trọng khi đánh giá tim phải

2.1. Nhĩ phải (RA)

• Hình ảnh tốt nhất từ mặt cắt 4 buồng mỏm tập trung vào nhĩ phải.

• Giá trị bình thường:

  • Diện tích nhĩ phải < 19 cm².

  • Chỉ số thể tích nhĩ phải (RAV index) < 30 mL/m² .

• Nhĩ phải dãn phản ánh áp lực đổ đầy tăng mạn tính và rối loạn chức năng tâm trương thất phải.

2.2. Thất phải (RV)

• Thất phải có hình dạng phức tạp, cần nhiều mặt cắt để đánh giá đầy đủ:

  • Mặt cắt 4 buồng mỏm tim (tập trung RV).

  • Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (RVOT, động mạch phổi).

• Kích thước thất phải:

  • Bình thường: đường kính đáy < 4.1 cm, đường kính giữa < 3.5 cm.

  • Tăng áp phổi nặng: đường kính đáy > 4.9 cm.

• Độ dày thành thất phải (RVWT)

  • < 0.5 cm: bình thường.

  • > 0.7 cm: dày thất phải, có thể gặp trong tăng áp phổi, bệnh tim mạch thâm nhiễm.

3. Đánh giá chức năng thất phải

3.1. Chức năng tâm thu

• TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion)

  • Bình thường: > 1.7 cm.

  • Giảm TAPSE (< 1.3 cm) gợi ý suy thất phải.

• Tốc độ Doppler mô S’ (TDI S’ velocity)

  • Bình thường: > 9.5 cm/s.

  • Giảm S’ velocity (< 7.2 cm/s) gợi ý rối loạn chức năng thất phải.

• Phân suất diện tích (FAC - Fractional Area Change)

  • Bình thường: > 35%.

  • Giảm FAC (< 29%) liên quan đến tiên lượng xấu.

3.2. Đánh giá thất phải và động mạch phổi

• Tỉ số TAPSE/PASP (áp lực động mạch phổi)

  • < 0.4 mm/mmHg gợi ý mất thích nghi RV-PA, tiên lượng xấu.

• RVOT Velocity-Time Integral (VTI)

  • Giúp đánh giá thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

• Thời gian gia tốc RVOT (RVOT AccT)

  • > 105 ms: bình thường.

  • < 60 ms: gợi ý tăng áp phổi nặng.

4. Đánh giá tăng áp phổi (PH)

• Siêu âm tim là phương pháp sàng lọc quan trọng để phát hiện PH.

• Các dấu hiệu gợi ý PH:

  1. Vận tốc dòng hở van 3 lá (TRV) ≥ 2.8 m/s.

  2. Áp lực động mạch phổi tâm thu (RVSP) ≥ 35 mmHg.

  3. Thất phải dãn, dày thành.

  4. Thời gian gia tốc RVOT ngắn (< 80 ms).

  5. Dẹt vách liên thất (LVEI > 1).

5. Hướng dẫn thực hành lâm sàng

• Sàng lọc PH ở bệnh nhân nguy cơ cao bằng siêu âm tim, đặc biệt khi có triệu chứng khó thở không rõ nguyên nhân.

• Theo dõi đáp ứng điều trị PH bằng TAPSE, FAC, RVOT VTI.

• Tiên lượng suy thất phải bằng TAPSE/PASP, FAC, và đánh giá độ dày thành RV.

• Cải thiện chất lượng hình ảnh bằng cách tối ưu cửa sổ siêu âm, sử dụng chất cản âm khi cần thiết.

Kết luận

• Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tim phải và tăng áp phổi.

• Các chỉ số TAPSE, FAC, RVOT AccT, TRV nên được sử dụng thường quy để đánh giá chức năng thất phải.

• Nhấn mạnh vào đánh giá thất phải trong bối cảnh lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ PH hoặc suy thất phải.

Điểm Tổng Hợp Đánh Giá Tim Phải (Right Heart Composite Score)

1. Tổng quan

Right Heart Composite Score (RHCS) là một thang điểm mới được đề xuất trong hướng dẫn cập nhật, nhằm đánh giá toàn diện chức năng thất phải và tiên lượng bệnh nhân có tăng áp phổi (PH). RHCS giúp cá nhân hóa tiên lượng và tối ưu hóa việc theo dõi bệnh nhân bằng cách kết hợp nhiều thông số siêu âm tim.

2. Các thành phần của Right Heart Composite Score

RHCS kết hợp nhiều chỉ số đánh giá cấu trúc, chức năng và huyết động học của tim phải, bao gồm:

📌 A. Đánh giá cấu trúc thất phải

• Diện tích thất phải cuối tâm trương (RVEDA) > 21 cm²/m²

• Diện tích thất phải cuối tâm thu (RVESA) > 17 cm²/m²

• Chỉ số dày thành thất phải (RVWT) > 0.7 cm (gợi ý phì đại thất phải)

📌 B. Đánh giá chức năng thất phải

• TAPSE < 1.3 cm (giảm co bóp thất phải)

• FAC < 29% (giảm phân suất co rút thất phải)

• TDI S’ velocity < 9.5 cm/s (rối loạn chức năng tâm thu thất phải)

• RVFWS (Right Ventricular Free Wall Strain) > -13.5% (rối loạn chức năng cơ tim thất phải)

📌 C. Đánh giá tương tác thất phải - động mạch phổi (RV-PA coupling)

• TAPSE/PASP < 0.36 mm/mmHg (mất thích nghi giữa thất phải và động mạch phổi)

• FAC/PASP và RVFWS/PASP cũng được xem xét như các chỉ số tiên lượng mới.

📌 D. Đánh giá huyết động học

• RVOT AccT < 80 ms (gợi ý tăng áp phổi nặng)

• Áp lực nhĩ phải (RAP) > 10 mmHg

• Tràn dịch màng ngoài tim mức độ vừa - nặng

3. Ứng dụng lâm sàng của Right Heart Composite Score

✅ Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng áp phổi:

• Nguy cơ thấp: RHCS thấp, chức năng RV còn bù.

• Nguy cơ trung bình: RHCS trung bình, cần theo dõi sát.

• Nguy cơ cao: RHCS cao, thất phải mất bù, tiên lượng xấu.

✅ Hướng dẫn theo dõi điều trị:

• RHCS có thể giúp đánh giá hiệu quả điều trị thuốc giãn mạch phổi hoặc quyết định chỉ định ghép phổi trong tăng áp phổi giai đoạn muộn.

✅ Cải thiện tiên lượng bệnh nhân:

• Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có RHCS cao có nguy cơ tử vong hoặc nhập viện cao hơn trong vòng 1 năm.

4. Kết luận

• RHCS là một bước tiến quan trọng trong đánh giá thất phải, giúp tổng hợp nhiều thông số để tiên lượng và theo dõi bệnh nhân tốt hơn.

• So với các chỉ số đơn lẻ trước đây (TAPSE, FAC...), RHCS có giá trị hơn trong tiên lượng nguy cơ và hướng dẫn điều trị tăng áp phổi.

• Hướng dẫn mới khuyến nghị áp dụng RHCS trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân PH và suy thất phải mạn tính.

Cách tính điểm Right Heart Composite Score (RHCS)

Right Heart Composite Score (RHCS) là một thang điểm đa thông số, giúp đánh giá tổng hợp chức năng thất phải và tiên lượng bệnh nhân tăng áp phổi (PH). Điểm số này được tính bằng cách cộng điểm từ các thông số cấu trúc, chức năng và huyết động học của thất phải.

1. Thành phần của RHCS và cách cho điểm

Mỗi thông số trong RHCS sẽ được chấm điểm dựa trên mức độ bất thường. Tổng điểm càng cao thì chức năng thất phải càng suy giảm, tiên lượng càng xấu.

👉 Tổng điểm tối đa: 20 điểm
👉 Phân loại nguy cơ theo tổng điểm RHCS:

• 0 - 4 điểm: Thất phải bù trừ tốt, tiên lượng tốt.

• 5 - 10 điểm: Nguy cơ trung bình, cần theo dõi sát.

• > 10 điểm: Nguy cơ cao, thất phải mất bù, tiên lượng xấu.

2. Ứng dụng lâm sàng của RHCS

• Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng áp phổi: RHCS giúp xác định mức độ nặng của bệnh và tiên lượng tử vong hoặc nhập viện.

• Hướng dẫn điều trị: Bệnh nhân có RHCS cao có thể cần can thiệp sớm, bao gồm liệu pháp giãn mạch phổi hoặc ghép phổi trong giai đoạn muộn.

• Theo dõi tiến triển bệnh: Thay đổi điểm RHCS theo thời gian giúp đánh giá hiệu quả điều trị.

3. Kết luận

• RHCS là thang điểm toàn diện nhất để đánh giá thất phải trong tăng áp phổi.

• Cách tính đơn giản, dựa trên các thông số siêu âm tim thường quy.

• Ứng dụng thực tế cao, giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị.

Tài liệu tham khảo:

Mukherjee, M et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension: Recommendations from the American Society of Echocardiography. JASE March 2025, 38(3) 141:186. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2025.01.006.