Ca lâm sàng 1: Tràn dịch màng tim do Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh nhân nam, 61 tuổi, cư trú tại Tiền Giang, nhập viện ngày 25/01/2025 vì đau ngực vùng thượng vị và phù hai chân. Bệnh khởi phát một tháng trước với triệu chứng đau khớp gối hai bên, được chẩn đoán thoái hóa khớp gối và điều trị Celecoxib 200mg/ngày. Sáu ngày trước nhập viện, bệnh nhân xuất hiện đau ngực tăng khi nằm, khó thở, phù hai chân nhưng không sốt. Tiền sử bản thân ghi nhận lao phổi năm 2017 đã điều trị sáu tháng, không hút thuốc, không uống rượu bia.

Khám lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau ngực nhiều khi hít thở sâu, nằm và ho. Nhịp tim 104 lần/phút, huyết áp 120/68 mmHg, nhiệt độ 37oC, SpO2 98%. Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45 độ, mỏm tim không sờ thấy, T1, T2 nhanh, mờ, không tiếng cọ màng tim, không âm thổi. Phổi rì rào phế nang giảm hai đáy, không ran. Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn phải. Phù cẳng chân hai bên. X-quang phổi cho thấy hình ảnh mờ rải rác ½ dưới hai phổi, tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít, bóng tim to. Điện tâm đồ: nhịp xoang 97 lần/phút, biên độ điện thế thấp, đoạn PR chênh xuống 0.5mm, ST chênh lên 0.5 mm ở DII, DIII,aVF, V3-V6. Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF 57%), tràn dịch màng tim toàn thể lượng vừa (d= 20mm), có ít fibrin, không dấu hiệu chèn ép tim. Xét nghiệm máu: bạch cầu 13.8 K/uL, Hb 10.4 g/dL, tiểu cầu 523 K/uL, creatinine 185 umol/L, eGFR 33 ml/ph/1.73m2, albumin máu 16.7 g/dL, CRP 149 mg/L, D-dimer 8.48 ug/ml, độ lắng máu 81mm (giờ 1), 87mm (giờ 2), procalcitonin 0.78 ng/ml, hs-Troponin T 28 ng/L, NT-ProBNP 2890 pg/ml, protein niệu 3+, đạm niệu 24 giờ 1.9 g/dL.

Xét nghiệm dịch màng tim: màu đỏ máu, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, ADA 35.3 U/L, cell block không có tế bào ác tính, PCR lao âm tính, cấy dịch không có vi trùng mọc. Xét nghiệm bệnh tự miễn: ANA global dương tính (1:80); dsDNA, Nucleosomes, Histones, Mi-2alpha và DFS70 dương tính (trong ANA 23 profiles), lupus anticoagulant confirm dương tính, C3 giảm nhẹ.

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, tràn dịch màng phổi hai bên, tràn dịch màng tim – theo dõi lao phổi tái phát, tổn thương thận cấp và bắt đầu điều trị với Moxifloxacin, lợi tiểu, bù albumin, và statin. Sau 5 ngày, bệnh nhân sốt cao, CRP và bạch cầu tăng, viêm phổi chưa đáp ứng nên kết hợp thêm Imipenem. Kết quả xét nghiệm dịch màng tim ít nghĩ đến nguyên nhân nhiễm khuẩn và ung thư di căn, nhưng ANA global dương tính cùng nhiều chỉ dấu khác xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh nhân được điều trị với Methylprednisolone 40mg và Hydroxychloroquine 200mg và tiếp tục kháng sinh, các triệu chứng cải thiện dần. Sau một tuần, bệnh nhân hết sốt, hết phù chân, giảm đau ngực, siêu âm tim kiểm tra trước xuất viện cho thấy dịch màng tim và màng phổi còn rất ít. Bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận nhưng chưa thực hiện được trong lần nằm viện này. Bệnh nhân được xuất viện tiếp tục điều trị với Methylprednisolone, Hydroxychloroquine, Pantoprazole và Atorvastatin.

Bàn luận:

Với kết quả xét nghiệm dịch màng tim: dịch màu đỏ máu, bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (95%), gợi ý viêm cấp tính hoặc nguyên nhân không do lao. Cell block không có tế bào ác tính nên ít nghĩ đến khả năng ung thư di căn. Cấy dịch không mọc vi trùng nên loại trừ viêm màng tim do vi khuẩn điển hình. Loại trừ hội chứng Dressler do bệnh nhân không có nhồi máu cơ tim trước đó. Khả năng bệnh nhân này lao màng tim cao do có tiền sử lao phổi năm 2017. Tuy nhiên, PCR lao âm tính, ADA 35 U/L tăng nhẹ nhưng không đủ mạnh để chẩn đoán lao (thường ADA > 40-60 U/L trong lao). Những chẩn đoán có khả năng nhất còn lại trong trường hợp này là viêm màng ngoài tim cấp vô căn/do virut hoặc viêm màng ngoài tim do bệnh lý tự miễn. Các nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng tim màu đỏ máu được trình bày trong bảng 1.

Các xét nghiệm máu về bệnh lý miễn dịch được làm sau đó cho kết quả ANA dương tính (1:80) kèm với các tiêu chuẩn lâm sàng (sốt, đau khớp, viêm màng thanh dịch, tiểu đạm, kháng thể kháng phospholipid dương tính, giảm bổ thể C3, kháng thể đặc hiệu SLE dương tính (anti ds-DNA, nucloesomes,..). Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo EULAR 2019 được trình bày ở bảng 2. Bệnh nhân này cần làm sinh thiết thận để đánh giá phân loại tổn thương thận do Lupus.

Bảng 1: Các nguyên nhân tràn dịch màng tim màu đỏ máu thường gặp

• ANA ≥ 1:80 (điều kiện tiên quyết).

• Tổng điểm ≥ 10, trong đó có ít nhất một tiêu chí lâm sàng.

🔎 Lưu ý:

• Chỉ tính điểm cao nhất trong mỗi nhóm tiêu chí.

• Các tiêu chí không cần xuất hiện cùng lúc nhưng phải có bằng chứng Lupus là nguyên nhân hợp lý nhất.

Lupus ban đỏ hệ thống ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ, với tỷ lệ nữ:nam khoảng 9:1. Tuy nhiên, nam giới vẫn có thể mắc lupus, chiếm khoảng 4-22% tổng số ca bệnh, tùy theo từng nghiên cứu và khu vực địa lý. Đặc điểm lupus ở nam giới có xu hướng bị tổn thương cơ quan nặng hơn, đặc biệt là lupus thận, tổn thương hệ thần kinh trung ương và tim mạch. Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi muộn hơn nữ giới, có lẽ liên quan đến nồng độ testosterone máu. Mặc dù ít gặp nhưng khi xuất hiện bệnh thường nặng hơn nên cần được điều trị tích cực hơn.

Điều trị cần được điều chỉnh theo mức độ hoạt động của bệnh, tổn thương cơ quan, nguy cơ tác dụng phụ và đặc điểm của từng bệnh nhân (bảng 3).

Bảng 3: Tóm tắt điều trị lupus ban đỏ hệ thống theo EULAR 2023:

• Tài liệu tham khảo:

  https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/table/eularacr-criteria-for-the-classification-of-systemic-lupus-erythe

Bảng 2. Tiêu chuẩn phân loại Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) theo EULAR/ACR 2019